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包头工伤劳动仲裁申请书
文章来源:互联网  发布者:包头律师  发布时间:2014-7-28 21:05:43   阅读:6919

   申请人:刘某,男,1973828日出生,现住内蒙古包头市青山区赛音道2号街坊416号,身份证号码:150222197308280330,电话:

    被申请人:上海红星美凯龙品牌管理有限责任公司包头分公司,住所地:包头市稀土高新区管委会附楼231房间。

    法定代表人:车建芳,职务:经理,电话:

仲裁请求:

请求仲裁委员会依法裁决被申请人向申请人支付停工留薪期间工资40320元、营养费21840元、伙食补助费21840元、护理费110292元、交通费5000元、一次性伤残补助金40320元、就业补助金和医疗补助金212304元、医疗费22000元,以上共计人民币473916元。

事实和理由:

2013120日,申请人刘某进入上海红星美凯龙品牌管理有限责任公司包头分公司工作,工作岗位是安全员,并且双方签订了《劳动合同书》及补充协议。2013129日,申请人在工作期间,发现被申请人上海上海红星美凯龙品牌管理有限责任公司包头分公司的建筑物墙体上有一破洞,随后申请人进入洞内进行巡查。在巡查过程中,申请人不慎坠入负三层东南角电梯竖井内,造成多处骨折,随后被送往医院救治。申请人于2013415日向包头市人力资源和社会保障局提出工伤认定,并向包头市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。包头市人力资源和社会保障局于201369日向申请人作出【2013】人社工伤认字(517号)《认定工伤决定书》,经认定,申请人于2013129日在工作中受到事故,符合工伤认定范围,现确认刘某为因工受伤。包头市劳动能力鉴定委员会于2014315日,作出了包劳鉴工字【132497号《工伤与职业病伤残等级评定结论通知书》,经鉴定,申请人致残程度为五级十八条,属于大部分丧失劳动能力,护理等级为X级。后被申请人不服包头市人力资源和社会保障局作出【2013】人社工伤认字(517号)《认定工伤决定书》向包头市人民政府申请复议,包头市人民政府作出行政复议决定书,维持了作出【2013】人社工伤认字(517号)《认定工伤决定书》,后又向包头市青山区人民法院提起行政诉讼,经审理,青山区人民法院驳回了被申请人的诉讼请求。

申请人与被申请人签订《劳动合同书》及补充协议,形成劳动合同关系,此次事故也认定为工伤,鉴于被申请人未给申请人办理工伤保险,因此,根据《工伤保险条例》,请求仲裁委员会依法裁决,支持申请人的全部仲裁请求。

此致

包头市稀土高新区劳动仲裁委员会

                                         申请人:

                                            年   月   日 

 

 

 

 

 

赔偿清单

一、 停工留薪期工资:12×3360=40320元

二、 营养费:546×40=21840元

三、 伙食补助费:546×40=21840元

四、 护理费:546×202=110292元(参照两人护理计算)

五、 交通费:5000元

六、 一次性伤残补助金:18×3360=40320元

七、 就业补助金和医疗补助金48×4423=212304元

八、 医药费22000元

 

 

 

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