庭审要素表

(原告填写）

请填写与案件相关的以下内容：

一、事故发生经过：(如时间、地点、当事方、 肇事车辆、碰撞方式、碰撞后果等）

二、交警部门的责任认定结果：

三、受害人概况：（如年龄、户籍、职业情况等）

四、受害人经常居住地：

五、其他赔偿权利人概况：(如年龄、居住状况、 职业情况等）

六、其他赔偿权利人与受害人之间的关系

七、是否有伤残等级鉴定：

八、伤残等级认定结果：

九、财产损失构成：

1、医疗费（含后续治疗费）：

2、护理费：

3、误工费：

4、交通费：

5、住宿费：

6、住院伙食补助费：

7、营养费：

8、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、康复费、后续护理费等情况：

9、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费等情况_：

10、精神损害抚慰金数额_：

十、是否将精神损害在交强险范围内主张：

十一、受害方已获得赔偿情况：

十二、机动车使用人与其他赔偿义务主体：(如机动车 所有人、机动车实际控制人等)的关系

十三、机动车使用人之外的其他赔偿义务主体之间的关系：（如机动车所有人与机动车实际控制人的关系等〉

十四、各赔偿义务主体的过错情况：

十五、其他需要说明的问题_：

十六、原告具体的诉讼请求：

当事人签名：

庭审要素表 (被告填写）

请填写与案件相关的以下内容：

一、事故发生经过：(如时间、地点、当事方、 肇事车辆、碰撞方式、碰撞后果等）

二、交警部门的责任认定结果：

三、对原告的下列主张有无异议？如有异议，请填写认可的数额或者意见。（需将原告填写的要素表出示给被告）

1、受害人概况：有，无，被告意见：

2、受害人经常居住地：有，无，被告意见：

3、其他赔偿权利人概况_：有，无，被告意见：4、其他赔偿权利人与受害人之间的关系：有

无，被告意见：

5、医疗费〈含后续治疗费〉：有，无，被告意见:

6、护理费：有 ，无 ，被告意见：

7、误工费：有 ，无 ，被告意见：

8、交通费：有 ，无 ，被告意见：

9、住宿费：有 ，无 ，被告意见：

10住院伙食补助费：有 ，无 ，被告意见：11、营养费：有 ，无 ，被告意见：

12、残疾赔偿金（含被扶养人生活费〉、残疾辅助器具费、康复费、后 续护理费等情况：有 无。被告意见：

13、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费等情况：有 无 ， 被告意见：

14、精神损害抚慰金数额_：有，无，被告意见：

    15、伤残等级鉴定结果：有，无，被告意见：

四、已经支付的赔偿数额：

五、有无购买交强险：有，无

六、交强险保险公司的名称：

七、交强险的保险期间：从  年  月  日至

八、有无购买商业险：有，无

九、商业险保险公司的名称：

十、商业险的保险期间：从  年 月 日至

十一、有关保险合同主体：

十二、商业险保险合同主要内容：（如：保险标的、保险期间和保险责任开始时间、保险责任和责任免除情况、保险金额等）

十三、机动车使用人与其他赔偿义务主体：(如机动车所有人、机动车实际控制人等〉的关系

十四、机动车使用人之外的其他赔偿义务主体之间的关系：（如机动车所有人与机动车实际控制人的关系等〉

十五、各赔偿义务主体的过错情况

十六、其他必要情况

十七、被告具体的抗辩理由

当事人签名

庭审笔录

书记员：查明当事人和其他诉讼参与人是否到庭，落座后宣布法庭纪律。全体起立，请审判人员人庭就座。

审：（敲法槌）现在开庭。首先核对当事人和其他诉讼参加人的基本 信息。

：(略）

审：双方当事人及代理人对对方出庭人员的身份、资格有无异议？

：(略）

审：经本庭核对，双方出庭人员符合法律规定，可以参加本案诉讼活动，   法院民事审判第  庭，，根据《中华人民共和国民 事诉讼法》第一百三十四条之规定，对原告  诉被告   机动车交通事故损害赔偿纠纷一案，进行公开（不公开）开庭审理。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款/《中华人民共和 国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百六十二条的规定，本案由审判员  独任审理，由书记员    

担任记录。

审：庭前已经向双方当事人送达了诉讼权利义务告知书，各方是否收到？

：(略）

审：对自己的诉讼权利和义务是否清楚？

：(略）

审：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四十四条以及最高 人民法院《关于审判人员严格执行回避制度的若干规定》第一、二、三条的规定，当事人如果认为审判人员、书记员与本案有利害关系或其他关系，可能影响案件公正审理的，有权要求回避。各方当事人是否申请 回避？

：(略）

审：本院将适用要素式庭审方式审理本案，所谓要素式庭审，就是根 据双方当事人庭前填写的庭审要素表，对双方当事人无争议的要素事实进行确认，本院不再审查，重点对双方有争议的要素进行审查，双方是否听清？

：(略）

审：根据双方当事人庭前填写的要素表格，双方当事人对下列事实无 争议：

双方有争议的要素：1.…，1.…，3丨…。下面由双方对争议的要素事实进行举证、质证？

要素1.……

原告举证：

被告质证：

要素2、……

原告举证：

被告质证：

要素3、…

原告举证：

被告质证：

审：本院根据双方当事人的举证、质证，对争议要素事实认定为（必要时应当说明认定的理由或依据）：

审：由双方围绕争议焦点发表意见。

：（略）

审：双方是否愿意调解？

：（略）

审：〈经当庭调解，未达成调解协议的）由于本案案情简单，本院将 不出具载有详细裁判理由的判决书，将采用要素式裁判文书格式出具判决书。有关本案要素事实的认定及其理由均已记录在案。当事人如果对事实认定、裁判理由不清楚可以向法庭要求复印开庭笔录。原、被告对本院采用要素式裁判文书有无意见？

：(略）

审：现在休庭。（若当庭宣判的，则在宣判后宣布闭庭〉

书：全体起立，请审判员退庭。

人民法院

民事判决书

(  )…民初…号

原告：XXX，……。

被告：XXX，

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

原告 与被告 机动车交通事故损害赔偿纠纷 一案，本院于 年  月 日受理后，依法适用小额诉讼程序，公 开/不公开开庭进行审理。原告 及其委托诉讼代理人、 被告 及其委托诉讼代理人  出庭参加诉讼（被告   经本院传票传唤，无正当理由未参加诉讼，也未提交答辩状）。本案现已审理终结。

原告的具体诉讼请求为：

双方对下列要素事实没有争议：

双方争议的要素：

本院结合庭审的举证、质证，对上述争议的要素确定为：

，并认为：     。

综上，依照         的规定，判决如下：

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务 利息（没有给付金钱义务的，不写）

案件受理费……元，由……负担（写明当事人姓名或者名称、负担金额）。

 本判决为终审判决。

审判员 XXX

年  月  日

 （院印）

 书记员XXX